兄弟同心,其利斷金!「雙心室再同步節律器」植入,成功治療心臟衰竭

華人健康網 2021/09/18 11:00(28天前)

心臟衰竭症是一種持續進行的疾病,心臟衰竭的5年存活率約5成,有一半的患者在診斷後的5年內會離開。一位82歲的阿嬤因為高血壓糖尿病,還有冠狀動脈狹窄放過支架,1年前逐漸出現胸悶、氣喘等心臟衰竭症狀,經過心導管檢查發現支架並沒有再狹窄,但是心臟逐漸擴大雖經各種心臟衰竭的藥物治療,左心室功能仍持續衰退,左心室收縮指數只剩20%,而且心電圖出現完全左支傳導阻斷現象。經主治醫師向健保署申請「雙心室再同步節律器」通過後,順利手術成功植入,經持續藥物治療,心臟衰竭症狀明顯改善,左心室收縮指數回復至60,並持續治療追蹤。

心臟衰竭症是一種持續進行的疾病,心臟衰竭的5年存活率約5成,有一半的患者在診斷後的5年內會離開。

心臟衰竭症是一種持續進行的疾病,心臟衰竭的5年存活率約5成,有一半的患者在診斷後的5年內會離開。

心臟衰竭又發生左支傳導阻斷,如同雪上加霜

心臟是一個很奇妙的器官,有四個腔室,兩個心房要先收縮,把血液擠壓到心室,左右心室再同時收縮把血液一起打到主動脈和肺動脈。心房心室會如此井然有序的收縮,是因為心臟有一套特殊的傳導系統,從竇房結發出電流傳到房室節,再同時傳到左支和右支,這套傳導系統就像神經一樣,支配左心室和右心室的心肌,讓左心室和右心室可以同時有效率的收縮,左心室與右心室雖然是分開的兩個心室,但是他們卻共用同一個心室中膈。

當心臟衰竭進行時,左心室會逐漸擴大,進而可能會影響到左心室心肌裡的傳導系統,造成左支傳導阻斷,於是電流傳到房室節後,只能先經由右支傳到右心室,再經由心室中膈傳到左心室,接著右心室會先收縮把心室中膈拉向右心室的方向,之後左心室再收縮時心室中膈已被拉往遠離左心室的方向,造成左心室收縮時心室中膈卻往相反的方向移動,導致左心室收縮不協調,因而降低了左心室收縮的效率,且加重了心肌負荷,讓心臟衰竭再度惡化。

雙心室再同步節律器,使左心室右心室同步收縮,如同兄弟同心,其利斷金

雙心室再同步節律器一開始想法,僅是利用一條通往右心室的電極導線和一條通往左心室的電極導線,以電池控制電極導線放電的時間,來達到左心室和右心室同時收縮的目的,以求回復未發生左支傳導阻斷前的左心室收縮效率。

雙心室再同步節律器並非要完全取代藥物治療,病患仍需依醫師指示下調整藥物的使用,健康飲食的習慣仍須保持。

雙心室再同步節律器並非要完全取代藥物治療,病患仍需依醫師指示下調整藥物的使用,健康飲食的習慣仍須保持。

臨床在病人使用後發現,1/3的病人植入雙心室再同步節律器後,其左心室收縮指數可以維持住,其症狀會有某種程度的改善,1/3病人是則是無反應者,並沒有效果,左心室功能仍會持續惡化,但是有1/3病人的左心室收縮指數,維持一段時間後還會持續進步,其症狀會有明顯改善,稱之為左心室再重塑,如古語「同兄弟同心,其利斷金」,達到一加一大於二的效果。就如同本文這位82歲的阿嬤,左心室收縮指數從20%進步到60%。

需同時植入三條電極導線,手術過程較複雜

手術是在心導管室進行,採用局部麻醉的方式,手術的傷口位於左側或右側鎖骨下方,在X光透視下,將電極導線,利用靜脈切開或靜脈穿刺的方式,經鎖骨下靜脈、上腔靜脈置入右心房、右心室,並經冠狀竇逆向到心靜脈內固定,並將節律器電池植入皮下。因手術時間較長,過程較複雜,相較於一般的心臟節律器手術,雙心室再同步節律器手術的風險較高一些,如氣胸、電極導線放置失敗、冠狀竇剝離、導線脫落、心律不整、心包膜積血等。所以雙心室再同步節律器並非要完全取代藥物治療,病患仍需依醫師指示下調整藥物的使用,健康飲食的習慣仍須保持。目前中央健保署規定,病患要符合以下三項條件才可以接受雙心室再同步節律器:

一、心臟衰竭經適當藥物治療仍不能改善。

二、心臟功能評估為紐約心臟學會功能分級第三級或第四級。

三、合併有左側支束傳導完全阻滯,QRS波的寬度≧120毫秒,左心室收縮指數(LVEF)≦35%,而且必須事先審查。

約30%的心臟衰竭病人,會出現心臟傳導系統障礙

根據研究,在所有治療心臟衰竭藥物都已使用的情況下,CRT可以再降低近3成的死亡率。筆者自2002年4月起完成第一例至今,統計起來2/3的病人其左心室收縮指數有顯著的改善(圖四)。因此,在治療心臟衰竭的同時,若能注意是否有左支傳導阻斷,找出適合的病人,雙心室再同步節律器將會是一項相當有效的治療。

本文作者/

國泰綜合醫院心血管中心心臟電生理學科主任柯文欽

國泰綜合醫院心血管中心介入性心血管科主治醫師吳俊逸

國泰綜合醫院心血管中心心臟血管外科主治醫師李孟霖

文章連結 https://www.top1health.com/Article/36/86852

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